골다공증약과 턱괴사


역학


∙ 일부 자연적으로 발병할 수 있지만, 대개는 발치나 구강 내 수술과 연관되어 발생할 수 있다.

∙ 장기간 투여할수록 BRONJ 발병 위험이 높다.

∙ 비스포스포네이트 경구제제가 주사제보다 BRONJ 발병 위험이 낮다.

∙ 골다공증 치료목적으로 사용하는 용량의 비스포스포네이트 주사제는 경구제제와 비교하여 BRONJ 발병률의 차이는 없는 것 같다.

∙ 경구 투여할 경우 BRONJ 발병 위험이 상당히 낮지만, 3년 이상 투여한 경우 증가할 수 있다.

∙ 동반질환이 있거나 글루코코르티코이드 등을 동시에투여한 경우, 짧은 기간 투여하여도 BRONJ 발병 위험이 증가할 수 있다.

∙ 경구 투여한 경우에도 실제 BRONJ 발병 위험은 기존에 보고된 것 보다는 더 높을 것으로 추측된다. 


위험인자


∙ 악성종양환자에게 비교적 고용량의 비스포스포네이트주사제를 투여할 경우 발생 빈도가 높다.

∙ 골다공증 치료 목적의 용량으로 비스포스포네이트를 투여한 경우에는 발생 빈도는 매우 낮으나 향후 전향적 연구로 확인할 필요가 있다.

∙ 국소 인자

- 치아 발치, 임플란트 및 구강 내 수술

- 잘 맞지 않는 틀니 착용 시

- 해부학적 요인

하악골(아래턱뼈) : 상악골(위턱뼈) = 2 : 1

돌출된 뼈를 덮는 점막이 얇은 부위

- 구강 내 위생불량, 음주 및 흡연

∙ 전신 인자

고령, 악성종양, 만성신부전, 당뇨병, 항암요법, 글루코코르티코이드 제제 사용 환자


■ 비스포스포네이트 경구 투여 전-골다공증 환자


∙ 사전 치과 검진 및 정기적인 치과 진료 일정 변경이반드시 필요한 것은 아니다.

∙ 환자 교육을 권장한다.

- 치과 진료 시 비스포스포네이트를 복용한다는 사실을 알림

- 비스포스포네이트의 장점 및 드문 합병증으로 BRONJ 발생 위험성

- 구강 위생 청결유지

- BRONJ의 위험인자 및 증상

- 동통이나 부종 및 노출된 뼈가 보이면 바로 알림


■ 비스포스포네이트 투여 받는 골다공증 환자로서 증상이 없는 경우


1) 3년 미만 투여한 환자로 다른 위험인자가 없는 경우

∙ 계획된 발치 및 치주 수술은 실시해도 좋다.

∙ 임플란트는 실시할 수 있지만, 계속 비스포스포네이트를 복용할 경우 BRONJ의 발생 위험에 대해 알리고 이후 정기적으로 추적 관찰한다.

2) 3년 미만 투여한 환자로 글루코코르티코이드 제제를 동시에 투여하고 있는 경우

∙ 침습적인(뼈가 노출되는) 수술이 필요한 경우, 처방한 의사와 상의하여 환자의 상태가 허락한다면 수술 이전 약 3개월 전부터 비스포스포네이트 투약 중단을 고려한다. 그러나 아직 비스포스포네이트 투여를 중단함으로써 수술 결과를 호전시킨다는 연구 결과는 없다.

∙ 뼈가 완전히 치유된 다음 다시 투여한다.

3) 3년 이상 투여하고 있는 경우

∙ 발치 및 치주 질환은 가능한 비수술적 치료를 한다.

∙ 침습적인(뼈가 노출되는) 수술이 필요한 경우, 처방한 의사와 상의하여 환자의 상태가 허락한다면 수술하기 약 3개월 전부터 비스포스포네이트 투약 중단을 고려한다. 그러나 아직 비스포스포네이트 투여를 중단함으로써 수술의 결과를 호전시킨다는 연구 결과는 없다.

∙ 발치가 필요하다면 atraumatic procedure (비외상적 시술)를 시행하도록 한다.


■ BRONJ로 진단된 환자


∙ 숙련된 치과 전문의로부터 치료를 받는다.

∙ 치료 목적은, 동통을 완화하고 연부 조직 및 뼈의 감염을 억제하며 뼈의 괴사를 최소화 하는데 있다.

∙ 감염에 대한 치료:

- 구강 살균세정제(클로르헥시딘)로 구강 세정한다.

- 감염의 증거가 있으면 전신 항생제 투여한다.

∙ 보존적 치료를 실시한다.

∙ 치주 수술은 수술 부위가 다시 괴사될 수 있으므로 가능한 연기하며, 3기(stage 3) 이상이거나 괴사된 뼈가 주위에 비해 확실하게 경계가 될 경우에만 실시한다.

∙ 괴사된 뼈 및 모서리가 뾰족한 뼈는 주위 연부조직을 자극하므로, 침범되지 않은 주위 뼈에는 손상을 주지 않는 범위에서 일부만 제거한다.

∙ 광범위한 골 괴사나 병적 골절이 동반된 경우에는 부분적인 턱뼈 절제가 필요할 수도 있다.

 

■ 비스포스포네이트의 투여 중단


∙ BRONJ 환자는 비스포스포네이트 투여를 중단한다.

∙ 일반적으로 6~12개월 동안 중단한 경우 괴사된 부위의 경계가 잘 형성[부골(sequestrum) 형성]되면 수술적 제거로 잘 치유된다.

∙ 전신 상태가 허락한다면, 주치의와 환자가 상의하여 대체약물 투여를 고려한다.

- 하악골(아래턱뼈) 아래로 골 용해가 진행된 경우 


■ 치료 전략


∙ 0기

- 증상에 대한 치료를 실시하며, 필요할 경우 항생제를 투여한다.

- 충치 및 치주질환이 있는 경우에는 보존적 치료를 실시한다.

∙ 1기

- 구강 살균 세정제(클로르헥시딘)로 구강을 세정한다.

- 3개월 마다 추적 검사한다.

- 수술은 실시하지 않는다.

- 환자 교육과 함께 계속 비스포스포네이트를 투여할 필요성에 대해 처방의와 치과의가 협의한다.

∙ 2기

- 경구 항생제를 투여함과 함께 구강 살균 세정제로 구강을 세정한다.

- 대개 페니실린에 잘 반응하지만, 알러지가 있는 경우에는 퀴놀론, 메트로니다졸, 클린다마이신, 독시사이클린 및 에리트로마이신 등을 투여한다.

- 경구 항생제에 잘 반응하지 않을 경우에는 항생제 복합요법을 실시할 수 있고 필요하면 주사제를 투여한다.

- 괴사된 조직은 주위 연부조직을 자극하지 않도록 표층만 제거한다.

∙ 3기

- 구강 살균 세정제로 구강을 세정한다.

- 동통 완화와 함께 전신적인 항생제를 투여한다.

- 괴사된 뼈 부위는 제거한다.